Transtornos

 STRESS

Descrição

Stress não é uma doença, é uma reação do organismo a uma ou mais sobrecargas.

Trânsito, problemas financeiros, profissionais, familiares, situações de vida, doenças, álcool, drogas, acidentes, correria, insegurança, dificuldades com chefes, colegas, carro quebrado, Marginal parada, etc., fazem nosso corpo produzir excesso de dois hormônios, Adrenalina e Cortisol.

Então começam os sinais de Stress:

· Diminuição do rendimento, erros, distrações e faltas na escola ou no trabalho.

· Insatisfação, irritabilidade, explosividade, reclamações.

· Indecisão, julgamentos errados, atrasados, precipitados, piora na organização, adiamento e atrasos de tarefas, perda de prazos.

· Insônia, sono agitado, pesadelos.

· Falhas de concentração e memória.

· Coisas que davam prazer se tornam uma sobrecarga.

· Uso de finais de semana para colocar o serviço em dia, ao invés de relaxar.

· Cada vez mais tempo com trabalho e menos com lazer. Parece que o dia normal de trabalho não é mais suficiente para o que tem que ser feito.

· Diminuição de entusiasmo e prazer pelas coisas, sensação de monotonia

Que levam aos sintomas do Stress

· Cansaço

· Ganho ou perda de peso, má digestão, prisão de ventre e diarréia, gases, gastrites, úlceras.

· Baixa de resistência, infecções, gripes e outras viroses, por exemplo Herpes.

· Pressão Arterial alta, Colesterol alto, Arteriosclerose, Acidente Vascular Cerebral (AVC ou "Derrame"), Infarto, etc.

· Dores de cabeça, dores musculares, dores “de coluna”, Fibromialgia.

· Bruxismo (significa ranger dentes durante o sono).

· Restlesslegs (pernas intranqüilas, principalmente na cama durante a noite).

· Acne, pele envelhecida, rugas, olheiras. Seborréia, queda de cabelos, unhas fracas.

· Diabetes.

· Diminuição de Libido, Impotência Sexual.

· Tentativa de relaxar com álcool, nicotina, drogas e excesso de comida, causando outras complicações no organismo.

· Doenças psicossomáticas.

· Ataques de ansiedade.

· Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG).

· Ataques de Pânico [taquicardia, sudorese, falta de ar, tremor, fraqueza nas pernas, ondas de frio ou de calor, tontura, sensação de que o ambiente está estranho, que a pessoa “não está lá” (isso se chama desrealização), de que vai desmaiar, de que vai ter um infarto, de uma pressão na cabeça, de que vai "ficar louco", de que vai engasgar com alimentos, assim como crises noturnas de acordar sobressaltado com o coração disparando e com sudorese intensa].

 Depressão

Importante:

1) Não precisa acontecer uma sobrecarga exagerada para estressar. Às vezes vários pequenos fatores se acumulam e sobrecarregam o organismo. Isto é muito importante, porque a maioria das pessoas acha que para estressar precisar existir um problema muito grande, e não precisa mesmo !

2) Sobrecargas "boas" também podem estressar. Exemplos: comprar, reformar, construir casa, promoção no trabalho com novos desafios, casamento, ganhar na loteria e ter que investir o dinheiro J.

Com o tempo aprendemos a controlar, administrar e conviver com os problemas que nos sobrecarregam e causam ansiedade. Cada pessoa tem um limite de problemas que ela consegue administrar, isso é individual.

Você não precisa se livrar de todos os seus problemas para melhorar, basta chegar à quantidade que você consegue administrar sem estressar.

O que fazer ?

· A solução é óbvia mas difícil de fazer: mudar hábitos.

· Deitar mais cedo, dormir mais, fumar e beber menos, alimentação mais saudável, socializar mais com amigos, dançar, fazer esportes, ir ao cinema.

· Viajar, tirar férias, curtir a família. Até Deus precisou descansar no sétimo dia !

· Massagem, Yoga, meditação.

· Condicionamento físico.

· Psicoterapia. Conversar com uma pessoa neutra e tecnicamente preparada ajuda a organizar melhor os pensamentos e administrar melhor os problemas.

· A medicação acaba com os sintomas físicos e melhora o sono. Com isso a pessoa tem mais “cabeça fria” e energia para procurar soluções.

· Se aparece uma Depressão ela irá piorar o Stress e criar um círculo vicioso, portanto deve ser tratada.

Não deixe de se tratar. Sua qualidade de vida só pode melhorar. 

*Transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de substâncias psicoativa:*Transtornos

- Transtornos Psicoativos,
- Síndrome de Amnésia,
- Transtornos esquizo afetivos;

* Transtornos de humor

- Transtorno afetivo bipolar,
- Episódio maníaco,
- Hipomania,
- Episódios depressivos,
-Transtornos de humor(afetivos) permanentes;

* Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoformes:
-Agorofobia,
-Ansiedade generalizada,
-Transtornos fóbico-ansioso(transtornos do pânico e fobias),
-Transtornos obsessivo-compulsivo.
-Transtornos de ajustamento,
-Transtornos de somatização;
-Reações ao "stress" grave e transtornos de adaptação
-Outros transtornos neuróticos

* Transtornos comportamentais associados a perturbações fisiológicas e fatores físicos:

-Transtornos alimentares,
-Transtornos não orgânicos do sono;

* Transtornos de personalidade de comportamentos em adultos:

-Transtornos de personalidade emocionalmente instável,
-Transtornos de hábitos impulsivos;
-Transtornos de personalidade anti-social

*Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos:

-Anorexia nervosa,
-Bulimia nervosa,
-Ejaculação precoce,
-Insônia não orgânica,
-Pesadelos,
-Sonambulismo; 

Borderline

Borderline é um transtorno de personalidade que traz sérias conseqüências para a pessoa, seus familiares e seus amigos próximos. O termo "fronteiriço" não se refere ao limite entre um estado normal e um psicótico. Ele se refere a uma instabilidade constante de humor.
Não é muito freqüente. Nos USA se considera 2% da população, (mas cuidado, geralmente as estatísticas lá são exageradas). Muito mais freqüente em mulheres do que em homens (por isso a página é escrita no feminino).

1) Sintomas (claro que nem todas as Borderline tem todos estes sintomas):

·  Medo de abandono: uma necessidade constante, agoniante de nunca se sentirem sozinhas, rejeitadas e sem apoio.

·  Dificuldade de administrar emoções

·  Impulsividade.

·  Instabilidade de humor. As oscilações de humor do DAB ou TAB - Distúrbio ou Transtorno Afetivo Bipolar duram semanas ou meses, mas as Borderline têm oscilações de minutos, horas, dias. Essas oscilações de humor incluem depressões, ataques de ansiedade, irritabilidade, ciúme patológico, hetero- e auto-agressividade. Uma paciente marca a consulta informando que está super deprimida, querendo morrer. No dia seguinte chega à consulta bem humorada, bem vestida, maquiada, vaidosa.

· Comportamento auto-destrutivo (se machucar, se cortar, se queimar). As portadoras de Borderline dizem que se machucam para satisfazer uma necessidade irresistível de sentir dor. Ou porque a dor no corpo "é melhor que a dor na alma".

· Tentativas de suicídio, mais freqüentemente as de impulso do que as planejadas.

· Mudanças de planos profissionais, de círculos de amizade.

· Problemas de auto-estima. Borderlines se sentem desvalorizadas, incompreendidas, vazias. Não tem uma visão muito objetiva de si mesmos.

· Muito impulsivas: idealizam pessoas recém conhecidas, se apaixonam e desapaixonam de maneira fulminante.

·  Desenvolvem admiração e desencanto por alguém muito rapidamente.

·  Alta sensibilidade a qualquer sensação de rejeição. Pequenas rejeições provocam grandes tempestades emocionais. Uma pequena viagem de negócios do namorado ou marido pode desencadear uma tempestade emocional completamente desproporcional (acusações de rejeição, de abandono, de não se preocupar com as necessidades dela, de egoísmo, etc.).

· A mistura de idealização por alguém e a extrema sensibilidade às pequenas rejeições que fazem parte de qualquer relacionamento são a receita ideal para relacionamentos conturbados e instáveis, para rompimentos e estabelecimento imediato de novos relacionamentos com as mesmas idealizações.

· Mais raramente, episódios psicóticos (se sentirem observadas, perseguidas, gozadas, comentadas).

                        

2) Risco aumentado para:
 

·  Compras Compulsivas.

·  Sexo de risco.

·  Comer Compulsivo, Bulimia, Anorexia.

·  Depressão.

·  Distúrbios de Ansiedade.

·  Abuso de substâncias.

·  Transtorno Afetivo Bipolar.

·  Outros Transtornos de Personalidade.

·  Violência (não só sexual), abusos e abandono, por causa da impulsividade e da falta de crítica para escolher novos parceiros.

                         

3) A causa provável é uma combinação de vários fatores:
 

·  Vivências traumáticas (reais ou imaginadas) na infância, por exemplo abuso psicológico, sexual, negligência, terror psicológico ou físico, separaçãos dos pais, orfandade.

·  Vulnerabilidade individual.

·  Stress ambiental que desencadeia o aparecimento do comportamento Borderline.

Cuidado com conclusões precipitadas do tipo "você foi abusada" ou "você foi aterrorizada".

4) Evolução:

·  Geralmente começa a se manifestar no final da adolescência e início da vida adulta.

·  Com o passar dos anos existe uma diminuição do número de internações hospitalares e de tentativas de suicídio.

·  Parece piada de mau gosto, mas é uma realidade estatística: a cada tentativa de suicídio que a Borderline sobrevive, diminui a chance de uma nova tentativa.

                       

5) Fatores de bom prognóstico:
 

· Bons relacionamentos familiares, sociais, afetivos, profissionais.

· articipação em atividades comunitárias: igrejas, clubes, associações culturais, artísticas, etc.

· Baixa ou ausente freqüência de auto-agressão.

· Baixa ou ausente freqüência de tentativas de suicídio.

· Ser casada.

· Ter filhos.

· Não ser promíscua.

                        

6) Tratamento.

A integração de tratamentos medicamentosos mais psicoterápicos trouxe grandes progressos no tratamento do Transtorno Borderline.

    Medicação:

O tratamento medicamentoso inclui Estabilizadores de Humor (mesmo que não se trate de DAB) pois eles ajudam a conter a impulsividade e as oscilações de humor.
Antidepressivos e Tranqüilizantes não tem a mesma eficácia que teriam em casos de depressões ou ansiedades "puras" mas certamente tem sua utilidade em Borderline.
Embora a medicação seja muito importante, ela é ator coadjuvante. O ator principal no tratamento é a Psicoterapia.

     Psicoterapia:

As mais úteis são as Analíticas (Junguiana e Freudiana). Não é uma terapia fácil. O que acontece "na vida real" acontece dentro do consultório: instabilidade, alternância de amor e ódio, idealização e desapontamento com o terapeuta, sedução, impulsividade, etc. Isso quer dizer o seguinte: o tratamento exige paciência, persistência, disciplina, boa vontade, etc.

Transtorno Afetivo Bipolar

Transtorno Afetivo Bipolar, Transtorno do Humor Bipolar, Distúrbio Afetivo Bipolar, Psicose Maníaco Depressiva (DAB
 

Neste texto você lerá sobre a fase do Transtorno Afetivo Bipolar ou Distúrbio Afetivo Bipolar chamada de Mania ou Hipomania.

Embora a Mania e a Depressão possam ser fases da mesma doença, neste texto só descrevo a fase maníaca. A fase Depressiva está descrita no texto sobre Depressão .

Para os leigos "Mania" quer dizer repetição de hábitos ou atitudes. Para os médicos Mania é o seguinte:

1) Descrição:

· É uma alteração do humor na qual o paciente se encontra em estado de hiperatividade, euforia, aceleração.

· Fica agitado, falante, sem sono, irritado, briguento ou bem humorado demais.

· Fala alto e muito, discute, argumenta, acha motivos para criar caso, implicar, desafiar.

· O apetite pode aumentar ou diminuir.

· A Libido geralmente aumenta.

· A pessoa acha que sabe tudo, pode tudo, consegue tudo, nada é problema, gasta mais dinheiro que o habitual.

· Pode ter vivências religiosas de ser poderoso e messiânico.

· Geralmente o paciente não aceita estar doente nem ser medicado.

· Nem todas as fases precisam ser iguais. Existem fases chamadas hipomaníacas, onde todos esses sintomas são muito mais fracos. Nestas fases hipomaníacas a pessoa pode aumentar sua produtividade e não perder a crítica. Algumas hipomanias podem durar anos.

· Ambos os sexos, idade mais freqüente entre os 20 e os 50 anos.

· Depois que a fase passa, o paciente se lembra de tudo e às vezes até acha graça (quando o estrago financeiro e familiar não foi muito grande...).

· Não deixa seqüelas na memória, concentração, crítica, produtividade, inteligência, etc.

· Uma fase maníaca prolongada pode criar um estrago emocional e financeiro para a família.

· O estado “alegrinho" pode se transformar rapidamente em irritabilidade.

· A fase maníaca é uma festa que acaba em ressaca: perdas financeiras, vexame social ou profissional e principalmente depressão.

· A família não consegue segurá-lo em casa, de modo que ele irá sair, se expor e se meter em confusão.

       

2) Relação do Transtorno Afetivo Bipolar com a Depressão.

Ela pode vir antes, depois e junto (fase mista) com a depressão. Mas algumas pessoas podem ter só fases maníacas ou hipomaníacas.

3) Causas:

Fatores genéticos costumam ser mais importantes do que fatores emocionais. Mas um problema grave atual certamente pode desencadear uma fase maníaca ou hipomaníaca.

Existem estados semelhantes, que podem ser causados por:

·  Aceleração provocada por medicamentos inclusive antidepressivos.

· Anfetaminas para emagrecer e drogas estimulantes.

· Hipertireoidismo

· Traumatismos cranianos.

· Doenças neurológicas. 

        

4) Tratamento:

·  É sempre medicamentoso.

·  Quando a fase maníaca é muito forte, é difícil tratar fora de um hospital.

        

5) Psicoterapia do Transtorno Afetivo Bipolar:

Depois que a fase melhorar, a psicoterapia é mais importante do que se pensava. Existem estudos que demonstram que uma psicoterapia bem feita tem um importante papel na prevenção de recaídas.

6) Medicamentos "naturais":

Não existe nenhum eficaz.

7) Tempo para começar a melhorar.

Embora se consiga uma tranqüilização relativamente rápida, no começo o paciente é um "vulcão adormecido". Qualquer diminuição da dose irá despertá-lo. A medicação, pode demorar de 15 a 30 dias para funcionar.

8) Pode ter recaídas ?

Sim, pode. Tanto de fases maníacas quanto de fases depressivas.

9) Tratamento preventivo :

Vários remédios podem ser usados como estabilizadores de humor, por exemplo: Lítio (Carbolitium), Carbamazepina (Tegretol), Lamotrigina (Lamictal, Lamitor), Ácido Valpróico (Depakene, Depakote), Oxcarbamazepina (Trileptal), Olanzapina (Zyprexa), Ziprazidona (Geodon), Aripiprazol (Abilify), Quetiapina (Seroquel), etc.

Quem teve mais de 2 fases precisa tratamento preventivo. Cada fase aumenta em progressão geométrica a probabilidade de vir uma nova fase. As fases costumam ser cada vez mais freqüentes, mais intensas e mais difíceis de tratar.

Além disso, um dia uma fase pode voltar sob a forma de Psicose Esquizoafetiva, que tem prognóstico pior.

Depressão Sazonal

Depressão Sazonal ou Distúrbio Afetivo Sazonal ou Depressão de Inverno ou SAD (Seasonal Affective Disorder) e Fototerapia

Muitas pessoas apresentam, em grau maior ou menor, alterações do sono, apetite, energia e humor ligadas às estações do ano ou à luminosidade do dia.
Algumas apresentam mudanças ("Winter Blues") que incomodam, mas que não chegam a justificar a procura de um médico.
Outras sofrem da Depressão Sazonal, cujos sintomas podem precisar tratamento.

Sintomas:

Sintomas Típicos:

· Dormem por mais horas por dia no inverno, mas mesmo assim continuam cansadas e tem dificuldade acordar de manhã.

· Aumento de apetite, vontade de comer carboidratos, Chocolate e "Junk food”.

· Mudanças na energia e motivação: dificuldade de concentração, execução de tarefas rotineiras, fadiga, isolamento social e diminuição do impulso sexual.

· Mudanças no humor: irritabilidade, apatia, baixa auto estima, sensação de depressão.

· Piora da Tensão Pré-Menstrual.

Sintomas Atípicos:

· Despertar cedo demais pela manhã, ou insônia e intranqüilidade. 

· Diminuição de apetite e perda de peso. 

Incidência:

Mais freqüente am  mulheres que homens.
Maior incidência entre os 20 e 40 anos, mas pode ocorrer em todas as idades, inclusive em crianças.
Parece existir predisposição genética. Pessoas com familiares que sofram de Depressão ou Distimia tem maior probabilidade de sofrer de Depressão Sazonal.
A incidência aumenta quanto mais longe do Equador.

Causas prováveis:

A causa mais provável dessa depressão que ocorre nos meses mais escuros parece estar ligada aos seguintes fatores:

· Aumento da Melatonina, um hormônio que regula o sono, é que é produzido no escuro.

· Diminuição de Serotonina, pois ela atinge nível seu pico de produção quando a pessoa é exposta à luz brilhante.

A depressão sazonal não ocorre apenas no inverno. Pode ocorrer em pessoas que passam os dias em ambientes sem muita claridade e em pessoas fechadas em casa devido a doenças e limitações físicas.

Princípio do tratamento:

Desde que a falta de luz é a causa do problema, os pacientes são tratados com exposição à luz brilhante por curtos períodos durante o dia.
A luz precisa ser muito clara (2,500 lux ou mais) e sem radiação ultravioleta (a luz de um ambiente interno geralmente é da ordem de 250 a 500 lux).

Tratamento:

Como outras formas de depressão, o principal tratamento é medicamentoso, mas muitas pessoas sentem melhora tão grande com a Fototerapia que podem dispensar ou diminuir a dose dos antidepressivos.
Não precisa olhar diretamente para a luz, mas precisa ficar como olhos abertos, de modo que luz ilumine os dois olhos por +- 30 minutos pela manhã. Por exemplo, lendo jornal , tomando café da manhã, trabalhando, etc.
O efeito da luz acontece através dos olhos e não da pele.
O tratamento parece ser mais eficaz se administrado pela manhã, mas pode ser dividido em duas sessões, pela manhã e à tarde.
O ideal é se testar diferentes horários.

Efeitos no cérebro:

A luz, com suficiente intensidade manda sinais para a glândula Pineal, e para o Núcleo Supra Quiasmático.
Quando ativada pela luz intensa, a Pineal diminui a liberação da Melatonina, um hormônio que nos faz sentir cansados.
A luz também causa a liberação de Serotonina, um Neurotransmissor que controla o apetite, humor e energia.

Eficácia:

Mais de 80% das pessoas com Depressão Sazonal e Winter Blues sentem melhora com a Fototerapia.
A maioria percebe alguma melhora rapidamente, geralmente dentro de alguns dias após ter começado o tratamento.
Além disso, a necessidade de comer doces no início da noite também pode ser um bom preditor de resposta.

Segurança:

Um pequeno número de pacientes (principalmente Bipolares), pode desenvolver fase hipomaníaca.
Segurança para os olhos: tanto estudos de curto quanto de longo prazo demonstraram que não existem efeitos adversos nos olhos em pacientes sem doenças oculares pré-existentes.
Como a maioria dos aparelhos disponíveis no comércio não emitem raios ultravioleta, não existe risco de câncer nem de irritação de pele e nem de bronzeamento.
Aparelhos de Fototerapia também são usado em tratamento de alguns casos de Bulimia e de Depressão na Gravidez, Depressão pós Parto e Tensão pré Menstrual (TPM) e no jet lag.

Distimia, a depressão crônica

A Depressão vem em fases mais ou menos fortes e bem delimitadas. A Distimia é um estado depressivo crônico que costuma aparecer na adolescência ou na infância.

OBS.: O diagnóstico Distimia substituiu outros como "Neurose Depressiva", "Depressão Neurótica", "Neurastenia", "Melancolia", "Transtorno Depressivo de Personalidade".

1) Qual é a "fama" da pessoa Distímica ?:

· Melancólicas, depressivas desde a infância ou adolescência.

· Baixo astral, pessimistas, reclamonas, encucadas.

· Perfeccionistas que não têm muita tolerância para as imperfeições dos outros.

· Auto-estima baixa e auto-crítica alta.

· Dificuldade para confraternizarem.

· Desenvolvimento profissional pode ser prejudicado pela dificuldade de relacionamento com colegas.

                        

2) Desenvolvimento:

Geralmente as distímicas recebem estímulos negativos no trabalho, nas atividades sociais, nos namoros. Isso reforça sua visão negativa do mundo.

Sucesso atrai sucesso, dinheiro atrai dinheiro, poder atrai poder, sorte atrai sorte, beleza atrai beleza, Distimia atrai isolamento social, rejeição, falta de convites, etc.

Quanto mais cedo a Distimia começar, mais vai prejudicar os relacionamentos.

3) Comorbidades (concomitância de outras patologias):

· Quase todas as distímicas irão ter fases de Depressão mais fortes do que a Distimia habitual (Depressão Dupla). Geralmente o tratamento dessas fases depressivas muda o humor da paciente para um nível melhor do que o humor Distímico anterior.

· Ataques ou Síndrome do Pânico.

· Obsessividade, perfeccionismo.

· Cefaléias e Enxaquecas.

· TPM.

· Prisão de ventre.

· Sazonalidade, isto é, piora com tempo cinza, chuvoso, sem Sol.

Quando a Distimia for tratada, provavelmente as comorbidades irão melhorar “por tabela”.

4) Causas:

· Relações familiares complicadas na infância.

· Separação dos pais.

· Orfandade cedo.

· Pais muito bravos, agressivos, Distímicos.

· Famílias com maior incidência de Depressão, Pânico e  DOC (ou TOC)

· Famílias com Transtornos de Personalidade, Alcoolismo, Drogas.

· Doenças incapacitantes e limitações físicas como cegueira, surdez, amputações, lesões de medula, dificuldades de locomoção.

· Reações duradouras provocadas por Stress pós Traumático.

· 

5) Incidência:

Pode ocorrer desde a infância, mas é mais freqüente na adolescência. Para cada homem existem cerca de 3 mulheres com Distimia. A incidência geral na população é cerca de 3%.

6) Tratamento:

Distímicas não gostam de remédios, mas o tratamento com Antidepressivos melhora a vida delas, de seus amigos e familiares.

A Psicoterapia (mais medicação) é mais importante do que na Depressão.

Por isso, a combinação de Psicoterapia mais Medicação é muito positiva.

Fototerapia: se houver sazonalidade na evolução da Distimia, a Fototerapia pode ajudar bastante.

7) Tem Cura?

Sim. Por dois motivos?

Primeiro que a medicação funciona bem e não tem problema em tomar muitos meses.

Segundo que a Distmia é um círculo vicioso: melancolia -> espírito reclamão -> amizades reclamonas -> isolamento social-> feed backs negativos -> baixo astral -> depressão.

A melhora, com a medicação e a terapia provoca um círculo virtuoso: melhor astral -> menos reclamações -> menos isolamento -> situações de vida melhores -> feed backs positivos -> estímulo para uma vida mais pazeirosa.

Com o tempo a pessoa começa a funcionar de modo automático de modo mais alegre e pode ficar sem o remédio. 

PSICOTERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

Tais técnicas perseguem objetivos concretos e operacionalizados (ou seja, claramente definidos e observáveis) nos diferentes níveis do comportamento e da experiência pessoal (al. Erleben) e são guiadas tanto (1) pelo diagnóstico específico do transtorno mental como (2) por uma análise do problema individual (ou seja, uma descrição das particularidades do paciente; ver mais abaixo). Nesse contexto representa um papel importante uma análise aprofundada dos fatores de vulnerabilidade (predisposições), dos fatores desencadeadores e mantenedores do problema (ver abaixo). A combinação dessas duas vias permite atingir um relativo equilíbrio entre o método padronizado (determinado pelo diagnóstico) e as características individuais do paciente (que determinam a análise do problema). A terapia cognitivo-comportamental encontra-se em constante desenvolvimento e exige de si mesma uma comprovação empírica da sua efetividade.

A terapia cognitivo-comportamental é possui tanto técnicas da Terapia cognitiva com a Terapia analítico comportamental e quando usada junto com a medicação adequada, prescrita por um psiquiatra, tem se mostrado a técnica mais eficaz no tratamento de vários transotrnos como depressão e esquizofrenias.

Estrutura da terapia

A estrutura da TCC pode ser descrita em uma série de cinco passos:
 

Apresentação do problema 

1.Primeira orientação a respeito problemática - consiste na coleta e organização dos dados relevantes para a compreensão do paciente e de seu problema: dados pessoais, sintomática e seu desenvolvimento, objetivos do paciente, esclarecimento das condições necessárias para o trabalho psicoterapêutico;

2.Definição do(s) problema(s) e diagnóstico - definição dos diversos problemas envolvidos e da relação entre eles, esclarecimentos diagnóstico (ex. possíveis causas fisiológicas do problema), diagnóstico provisório (segundo CID 10 ou DSM IV) e definição da indicação psicoterapêutica (ou seja, qual método psicoterapêutico é o mais indicado);

3.Escolha do(s) problema(s) a ser(em) tratado(s)

Análise do(s) problema(s)
 

1.Análise comportamental - escolha do comportamento problemático, análise da sua incidência (em que situações, com que frequência, acompanhado de que pensamentos, emoções, com que consequências);

2.Análise motivacional - análise do valor do comportamento problemático: que objetivos são perseguidos com ele? Quais motivos influenciam a vida da pessoa? O comportamento se origina de conflitos entre objetivos distintos?

3.Análise sistêmica - análise da pertinência do indivíduo a diferentes sistemas sociais, com regras e exigências distintas e, por vezes contraditárias e a influência dessa pertinência sobre seu comportamento;

4.Origem e desenvolvimento do problema: Anamnese, geração de hipóteses sobre a origem do problema;

5.Condensamento do conhecimento ganho até então: geração de um modelo etiológico individual

Análise do objetivo
 

1.Pré-requisitos da mudança (de comportamento) - consideração dos lados positivo e negativo do comportamneto atual (problemático), definição da motivação para a mudança, determinação dos fatores ambientais que auxiliam a mudança e dauqeles que a atrapalham;

2.Determinação dos objetivos - quais os objetivos perseguidos pelas partes envolvidas (paciente, terapeuta, terceiros), formulação de objetivos e dos passos necessários para alcançá-los;

3.Relacionamento paciente-terapeuta - o relacionemanto entre paciente e terapeuta é tal que permite um trabalho produtivo? Como mantê-lo (ou modificá-lo)?

Análise dos meios
 

Pontos de partida: quais pessoas devem ser envolvidas na mudança? Com quais situações, problemas, pessoas começar?

1.Princípios da mudança - com base na análise do problema, quais passos devem ser dados? Como? Explicação da lógica do tratamento (dos passos a serem dados) ao paciente.

2.Planejamento concreto da terapia - que novos comportamentos devem ser aprendidos, em que situação? Como? Definir os parâmetros formais (frequência das consultas, duração da terapia) e determinar se outros tratamentos (ex. medicamentos) são necessários. Definir exatamente (de forma observável) o que se considera "sucesso".

Teste e avaliação dos passos definidos - realização dos passos tal qual definidos anteriormente, sempre levando em conta de que as hipóteses sobre as quais eles se baseiam eles são provisórias e, assim, modificáveis sempre que necessário. Avaliação permanente de cada um dos passos e dos diferentes objetivos alcançados. Término da terapia.

Eficácia

Estudos ciêntíficos feitos por Aaron Beck(um dos fundadores da psicologia cognitiva) e vários de seus alunos demonstram a eficácia a longo prazo da terapia cognitiva para depressão, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno do pânico, fobia social, TOC, agressão sexual, esquizofrenia e transtornos internalizantes na infância. Nos casos de depressão e pânico os resultados foram especialmente promissores e mais duradouros.
A TCC também se provou eficaz no tratamento de transtorno bipolar,  anorexia nervosa, transtorno dismórfico corporal, colecionismo patológico, jogo patológico, TEPT em crianças que sofreram abuso, TOC em crianças e transtorno afetivo sazonal.
Estudos na área da psicologia da saúde também tem demonstrado a eficácia da TCC no apoio psicológico perante condições médicas, incluindo doenças coronarianas, hipertensão, câncer, dores de cabeça, dor crônica, dor lombar crônica, síndrome da fadiga crônica, artrite reumatóide, síndrome pré-menstrual e síndrome do cólon irritável.

Pânico

O que é?

O transtorno do pânico é definido como crises recorrentes de forte ansiedade ou medo. As crises de pânico são entendidas como intensas, repentinas e inesperadas que provocam nas pessoas, sensação de mal estar físico e mental juntamente a um comportamento de fuga do local onde se encontra, seja indo para um pronto socorro, seja buscando ajuda de quem está próximo.
A reação de pânico é uma reação normal quando existe uma situação que favoreça seu surgimento. Estar num local fechado onde começa um incêndio, estar afogando-se ou em qualquer situação com eminente perigo de morte, a sensação de pânico é normal. O pânico passa a ser identificado como patológico e por isso ganha o título de transtorno do pânico quando essa mesma reação acontece sem motivo, espontaneamente. Nas situações em que a própria vida está ameaçada o organismo toma medidas que normalmente não tomaria, perdendo o medo de pequenos perigos para livrar-se de um perigo maior. Para fugir de uma cobra podemos subir numa árvore mesmo tendo medo de altura ou fazendo esforços incomuns, sofrendo pequenos ferimentos que no momento não são percebidos. O estado de pânico é portanto uma reação normal e vantajosa para a auto-presenvação. Aqueles que fogem mais rapidamente do perigo de morte têm mais chances de sobreviver.

O diagnóstico

O diagnóstico do transtorno do pânico possui critérios bem definidos, não podemos classificar como transtorno do pânico qualquer reação intensa de medo. Assim sendo estão aqui apresentados os critérios usados para fazer este diagnóstico.

a) Existência de vários ataques no período de semanas ou meses.Quando houve apenas um ataque é necessária a presença de significativa preocupação com a possibilidade de sofrer novos ataques ou com as consequências do primeiro ataque. Isto é demonstrado pela preocupação com doenças, intenção de ir ao médico e fazer exames, vontade de informar-se a respeito de manifestações de doenças.

b) Dentre vários sintomas pelo menos quatro dos seguintes devem estar presentes:

1-     Aceleração da frequência cardíaca ou sensação de batimento desconfortável.
2-     Sudorese difusa ou localizada (mãos ou pés).
3-     Tremores finos nas mãos ou extremidades ou difusos em todo o corpo.
4-     Sensação de sufocação ou dificuldade de respirar.
5-     Sensação de desmaio iminente.
6-     Dor ou desconforto no peito (o que leva muitas pessoas a acharem que estão tendo um ataque cardíaco)
7-     Náusea ou desconforto abdominal
8-    Tonteiras, instabilidade sensação de estar com a cabeça leve, ou vazia.
9-    Despersonalização* ou desrezalização**.
10-  Medo de enlouquecer ou de perder o controle de si mesmo.
11-  Medo de morrer.
12- Alterações das sensações táteis como sensação de dormências ou formigamento pelo corpo.
13- Enrubescimento ou ondas de calor, calafrios pelo corpo.

*A despersonalização é uma sensação comum nos estados ansiosos que pode surgir mesmo fora dos ataques de pânico. Caracteriza-se por dar a pessoa uma sensação de não ser ela mesma, como se estivesse saindo de dentro do próprio corpo e observando a si mesmo.

**A desrealização é a sensação de que o mundo ou o ambiente em volta estão diferentes, como se fosse um sonho ou houvesse uma núvem.
Essas duas sensações ocorrem em aproximadamente 70% da população geral não significando como ocorrencia isolada uma manifestação patológica.

c) Há substâncias que podem geral reações de pânico como os estimulantes. Quando o pânico ocorre sob esse efeito não se pode dar este diagnóstico assim como também não pode ser dado em decorrência de outros estados ansiosos anteriores como um ataque de pânico secundário a uma exposição forçada de um fóbico social por exemplo.

Causas

As causas dos ataques de pânico são desconhecidas. Contudo cada um dos pensamentos teóricos vigente possue suas próprias teorias. Observa-se também que os pacientes ao procurarem o psiquiatra pela primeira vez geralmente possuem suas próprias teorias ou explicações para o que está acontecendo consigo. Por enquanto a única recomendação que o médico pode dar aos seus pacientes é de não pensarem a respeito pois como não existem bases comprovadas para se especular a respeito das causas do pânico, qualquer idéia tem muito mais chances de estar errada do que certa. O paciente deve preocupar-se em seguir o tratamento e levar sua vida normalmente ao invés de descobrir as causas de seu transtorno.

Teorias

Neuroanatômica:

Baseando no princípio de que o ataque de pânico é uma perturbação do sistema fisiológico que regula as crises normais de medo e ansiedade, cientistas elaboraram hipóteses do fluxo de acontecimentos no cérebro dos pacientes com pânico. Na figura abaixo está indicado que a reação de pânico começa no locus ceruleus (LC) porque sua estimulação produz quase todas as reações fisiológicas e autonômicas do pânico. O LC por outro lado se conecta ao nervo vago que se estende a regiões do tórax e abdômen, podendo explicar a origem do mal estar abdominal, sensação de sufocação e taquicardia tão frequentes nas crises de pânico. A ponte, onde está localiozado o LC, possui amplas conecções com o sistema límbico logo acima e é neste sistema onde se localizam as reações de medo e ansiedade. A ponte é também caracterizada por estar fora da área onde se pode exercer influência voluntária como na córtex, isto poderia explicar a origem inesperada e incontrolável das crises.

Comportamental 

Psicanalítica

Grupos de Risco

Aproximadamente 1,5 a 2% das pessoas é afetada por esse transtorno, o que significa uma prevalência alta, sendo ainda mais alto, de 3 a 4% se os critérios para diagnóstico não forem inteiramente preenchidos, ou melhor, se considerarmos as crises parciais e os quadros de ataques de ansiedade atípicos. As mulheres são mais afetadas do que os homens, sendo aproximadamente o dobro a incidência do transtorno do pânico sobre as mulheres em relação aos homens, a proporção então é de duas mulheres para cada homem. A idade de início concentra-se em torno dos trinta anos, podendo começar durante a infância ou na velhice. A mulher de 30 anos é o grupo sobre o qual observa-se maior incidência desse transtorno.

Tempo de Duração

Medicações

Pessoas com problemas sexuais devem evitar os inibidores da recaptação da serotonina. Por fim como há entre essas medicações marcante diferença de preços é válido considerar isso como critério de escolha desde que não seja feita em detrimento do bem estar do paciente.
Quanto a estratégia de uso das medicações, é recomendável que os antidepressivos sejam evitados isoladamente no início do tratamento. Como essas medicações só passam a bloquear as crises após duas semanas em média, e provocam uma piora do pânico no começo, é preferível que nesta fase seja dado junto ao antidepressivo, um tranquilizante, que tanto poderá ser suspenso depois, como continuar sozinho em monoterapia. Os tranquilizantes de escolha são os de alta potância, embora os de baixa potência podem ser usados em doses mais elevadas.

Terapias

A terapia cognitivo-comportamental é a única que pode ser indicada para o tratamento do pânico, contudo as medicações são mais rápidas no bloqueio das crises. Há pesquisadores que contestam o uso da terapia cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico, indicando apenas para o tratamento da agorafobia.

Consequências do pânico

Frequentemente encontramos entre os paciente com pânico certas reações distintas do próprio pânico mas oriundas dele. A mais comum é a agorafobia que possui uma seção especial a ela dedicada.

A ansiedade antecipatória é uma ocorrência comum em outros transtornos de ansiedade, trata-se simplemente da preocupação excessiva que antecede o eventos às vezes por alguns dias. Como o paciente com pânico nunca sabe quando sofrerá nova crise está sempre apreensivo, quando relaciona a crise a determinado local ou situação passa a ter ansiedade referentes a eles.

A evitação é o comportamento decorrente da atribuição do local a sua crise, quem tem medo de ter crises em túneis por exemplo dá voltas maiores para evitá-lo. Por fim, a hipocondria é uma manifestação frequente no transtorno do pânico, apesar de encontrarmos poucas referências nos livros a esse respeito, na prática é uma relação bastante comum. Como as crises são fortes e muitas vezes associadas a mal estar cardíaco, os pacientes acreditam que sofrem algum mal cardiológico e por isso são encontrados nos consultório e laboratórios de exames cardíacos, além das emergências gerais quando julgam estarem tendo um ataque cardíaco.

Coração

A ligação entre o pânico e doenças cardíacas é nula conforme diversos estudos mostraram, ou seja, não existem evidências de que os ataques de pânico com forte dores no peito venham a provocar qualquer tipo de doença cardíaca, nem as doenças cardíacas por outro lado podem causar pânico.
O prolapso da válvula mitral é um alteração anatômica cardíaca inócua frequentemente encontrada dentre os pacientes com pânico. Não se sabe ainda se existe alguma ligação genética entre o prolapso e o pânico, não há nenhuma prova de que o pânico leve a formação do prolapso nem o prolapso cause pânico pois, muitas pessoas têm prolapso sem terem pânico. A concomitãncia entre essas duas manifestações médicas é reconhecida e não muda em nada a evolução, o tratamento e a gravidade do pânico, assim como o pânico não agrava o prolapso.
Como a sintomalotogia aparentemente cardíaca é grande no transtorno do pânico, a frequência desses paciente nos consultórios cardiológicos é grande. Muitos pacientes mesmo depois de convencidos de que não têm nada no coração continuam indo às emergências com receio de infarto do miocárdio, isto demonstra o caráter de incontrabilidade do transtorno do pânico como ocorre em todas perturbações mentais.

Problemas gerais que podem se parecer com ataques de pânico

Nenhuma doença mental é letal nem provoca sequelas, mas outras doenças médicas podem, por isso, sempre que há suspeitas da existência de algum problema clínico causando uma manifestação parecida ao pânico, é imprescidível investigar outros problemas médicos. As doenças mais parecidas aos ataques de pânico são:

1. Hipertireoidismo ou hipotireoidismo
2. Hiperparatireoidismo
3. Feocromocitoma
4. Disfunções vestibulares
5. Convulsões
6. Intoxicação do sistema nervoso central
7. Doenças cardíacas

1. As alterações da tireoide geralmente possuem vários outros sintomas inexistentes no pânico, como alterações significativas do peso, do dinamismo, da pele por exemplo, além de poder ser diagnosticada através da dosagem dos hormônios sanguíneos. As crises do pânico pelas alterações da tireoide podem até ceder com um tratamento, mas isso não melhora o estado para o organismo. O tratamento do pânico pode ser realizado enquanto se procede o devido controle hormonal.

2. O hiperparatireoidismo é menos comum, mas alterações metabólicas podem fazer com o que o paciente tenha fortes perturbações físicas que se exteriorizam como crises de pânico.

3. O feocromocitoma é raro, trata-se do excesso de adrenalina e outras catecolaminas circulantes. Além de crises de pânico o paciente pode sentir tremores, cefaléia, taquicardia, sudorese, ansiedade, ruborização, hipertensão, de forma que é muito parecido aos sintomas do pânico. Através da dosagem das catecolaminas, em 24h este problema pode ser descartado.

4. As disfunções vestibulares são as perturbações do vestíbulo auditivo e o cerebelo. As perturbações vestibulares cursam com tonteiras, enjôos, vômitos e desequilíbrios mas não proporcionam sensação de medo. Apesar disso pode ser confundida com o pânico.

5. Convulsões por serem inesperadas e de curta duração podem se parecer com crises de pânico. As covulsões que cursam com perda dos sentidos e queda podem ser descartadas porque o pânico não provoca isso, somente as crises que não provocam perda de consciência podem ser consideradas como possíveis crises de pânico.

6. O uso de certas substâncias como cocaína ou estimulantes podem levar a crises de pânico típicas, mas não provocam o transtorno do pânico, ou seja, uma vez eliminadas as substâncias psicotrópicas as crises de ansiedade cessam sem deixar esse tipo de sequela.

7. Os problemas cardíacos devem sempre ser descartados. Um paciente com quadro clínico compatível com transtorno do pânico e queixas cardíacas deve ser encaminhado rotineiramente para o atendimento cardiológico. Caso surja algum problema será uma mera coincidência, mas é melhor errar por excesso de zelo do que esperar consequências danosas para o coração. É recomendável que isso seja feito pois muitas medicações que tratam o pânico provocam pequenas alterações no ritmo cardíaco.

Aos parentes

Frequentemente os paciente com pânico sofrem muito duas vezes, a primeira por causa dos ataques e suas consequências e a segundo por causa da incompreensão de que são vítimas. Como médico canso-me de ouvir de meus pacientes que seus filhos, pais, cônjugues criticam-no por causa das crises achando que são frescuras, que está na verdade precisando apanhar...!!!??? É verdade, a primeira coisa que os parentes têm que fazer é compreender, aceitar e apoiar os pacientes. O transtorno do pânico é uma doença como outra qualquer, o paciente não escolheu tê-la, nem pode evitá-la.

Aqui estão algumas recomendações às pessoas que convivem com quem tem pânico:

Nunca diga:

 
Reaxe, acalme-se...
Você pode lutar contra isso...
Não seja ridícula(o)!
Não seja covarde!
Você tem que ficar (quando o paciente quer sair de onde está)

1. Não faça suposições a respeito do que a pessoa com pânico precisa, pergunte a ela.
2. Seja previsível, evite surpresas
3. Proporcione a quem sofre de pânico a paz necessária para se recuperar.
4. Procure ser otimista para com quem pânico, procure aspectos positivos nos problemas.
5. Não sacrifique sua própria vida pois acabará criando ressentimentos.
6. Não entre em pânico quando o paciente com pânico tiver um ataque.
7. Seja paciente e aceite as dificuldades de quem tem pânico mas não se conforme como se ela(e) for uma inválida(o).

     

O tratamento mais recomendado para o bloqueio das crises são os psicofármacos. Os antidepressivos de todos os grupos e os tranquilizantes são eficazes no controle das crises. Atualmente mediante a disponibilidade de vários psicofármacos, dificilmente um paciente não melhora com alguma medicação. Todos os grupos de antidepressivos testados mostraram-se eficazes, os tricíclicos e tetracíclicos, os inibidores da recaptação da serotonina e os inibidores da MAO.

 

Apesar de todos os grupos terem sido testados com sucesso nem todas as medicações de cada grupo foi cientificamente testada, presume-se apenas que sejam eficazes. Assim, também os tranquilizantes benzodiazepínicos foram testados e dependendo da dose, todos obtiveram sucesso. A decisão quanto a escolha da medicação deve obedecer a critérios básicos como outras doenças presentes no paciente, portadores de glaucoma não podem tomar tricíclicos, por exemplo. Interações com outras medicações já em uso, história de reação indesejável a determinadas medicações em escolha, características individuais como os pacientes obesos devem optar preferencialmente pelos inibidores da recaptação da serotonina, os pacientes muito magros por tricíclicos.

 

O curso do pânico é imprevisível, tanto pode durar alguns meses como pode durar vários anos. Desde que o pânico começou a ser estudado, há poucas décadas, ainda não foi possível se verificar em que percentagem ele dura a vida toda. Os estudos de longo seguimento chegam a perto de uma década e aproximadamente 10% dos pacientes continua sintomático após esse período, ou seja, continua tendo ataques de pânico quando as medicações são suspensas. É importante notar que o tratamento não cura o pânico, apenas suprime os sintomas e permite o paciente ter uma vida normal, mas a suspenssão do tratamento leva a uma recaída caso não tenha ocorrido uma remissão espontânea do transtorno. Mesmo bem conduzido o tratamento não há nenhuma garantia de cura, ou os sintomas remitem sozinhos ou permanece a necessidade de utilização das medicações.

 

Há relatos de casos de remissão espontânea durante a gestação.A teoria psicanalítica afirma que as crises de pânico se originam do escape de processos mentais inconcientes até então reprimidos. Quando existe no inconsciente um processo como uma idéia, ou um desejo, ou uma emoção com o qual o indivíduo não consegue lidar, as estruturas mentais trabalham de forma a manter esse processo fora da consciência do indivíduo. Contudo quando o processo é muito forte ou quando os mecanismos de defesa enfraquecem, os processos reprimidos podem surgir "desautorizadamente" na consciência do indivíduo pela crise de pânico. A mente nesse caso trabalho no sentido de mascarar a crise de tal forma que o indivíduo continue sem perceber conscientemente o que de fato está acontecendo consigo. Por exemplo o indivíduo tem uma atração física por uma pessoa com quem não pode estabelecer contato, por exemplo a própria irmã. Este desejo então fica reprimido porque a real manifestação dele causaria intensa repulsa, raiva ou nojo de sí próprio. Para que esses sentimentos negativos permanecem longe da consciência a estrutura mental do indivíduo a mantém o desejo reprimido. Caso esse desejo surja apesar do esforço por reprimir, o aparato mental o transforma o desejo noutra imagem, podendo esta ser uma crise de pânico. Uma vez que o equilíbrio mental foi ameaçado o funcionamento mental inconsciente transforma o conteúdo da repressão numa crise de pânico. Para o modelo comportamental a teoria neuroanatômica é insuficiente.

 

Vários princípios comportamentais estão envolvidos no desenvolvimento do pânico: o condicionamento clássico, o princípio do medo do medo, a teoria da interpretação catastrófica e a sensibilidade a ansiedade. No princípio do condicionamento clássico o paciente desenvolve o medo a partir de um determinado estímulo e sempre que exposto a esse estímulo, a recordação de medo é evocada fazendo com que a pessoa associe a idéia do medo ao local onde se encontra. Por exemplo, ao passar num túnel caso sinta-se mal por qualquer motivo passa a relacionar o túnel ao mal estar e gerando equivocadamente nova reação de ansiedade, que passa a ser reforçada pelo alívio da saído do túnel. Este modelo não pode explicar todas as crises de pânico nem é pretenção do pensamento comportamental explicar tudo a partir de uma só teoria comportamental.

 

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma forma de psicoterapia que se baseia no conhecimento empírico da psicologia. Ela abrange métodos específicos e não-específicos (com relação aos transtornos mentais) que, com base em comprovado saber específico sobre os diferentes transtornos e em conhecimento psicológico a respeito da maneira como seres humanos modificam seu comportamento, têm por fim uma melhora sistemática dos problemas tratados.

Como escolher um psiquiatra?

Isso não é fácil e não pretendemos aqui fornecer uma fórmula mágica, mas algumas dicas podem te ajudar bastante.

O psiquiatra ideal

1. Deve estar pessoalmente interessado na resolução do seu problema.
2. Tem que ter bons conhecimentos técnicos e estar atualizado.
3. Atender calmamente como pelo menos 30 minutos na primeira consulta.
4. Olhar nos olhos do seu paciente.
5. Estar informado a respeito das condições clínicas e pessoais de seus pacientes asssim como dos acontedimentos relevantes como condições familiares, financeiras, ideais de vida, relações afetivas, problemas das pessoas próximas como uso de drogas na familia.
6. Ser gentil e educado.
7. Não atrasar o horário de atendimento.
8. Preço da consulta entre R$ 100,00 e R$ 200,00. (grandes centros urbanos)
9. Ser acessível por telefone fora dos horários de atendimento, sem contudo permitir abusos por parte dos pacientes pois isso seria ruim para eles mesmos.

Não é nenhum absurdo exigir tudo isso de seu psiquiatra, mas se não for possível, pelo menos as 5 primeiras não devem faltar.

Como encontrar um psiquiatra assim?

Os principais meios de se chegar a um psiquiatra são:

1. Através de outro médico.
2. Através de um psicólogo.
3. Através do plano de saúde.
4. Através de um conhecido/parente
5. Através de propagandas em jornais, internet, listas telefônicas

Esses meios de se encontrar um psiquiatra são confiáveis?

São equivalentes, geralmente existe uma tranquilidade maior quando o psiquiatra é recomendado por alguém de confiança, principalmente um outro profissional, mas isso não necessariamente garante a competência do psiquiatra indicado. Há vários motivos que levam a uma indicação,

Os indicativos abaixo identificam um bom psiquiatra?

• Consultório cheio / difícil de marcar hora.
• Tílulos como professor universitário, diretor de hospital, presidente de associações, etc.
• Badalado nos meios de comunicação.
• Trabalhar em Hospitais.

Nenhuma dessas condições garante a competência como psiquiatra para tratar do seu caso, pode aferir competência como diretor, proferssor ou presidente, mas também não é nenhum demérito ter esses títulos. O consultório cheio para um profissional com décadas de carreira mostra que ele se dedica a isso, se não for uma pessoa famosa certamente o retorno é feito através dos próprios paciente que estão retornando o que é bom sinal. Se o consultório está cheio porque ele é badalado nos meios de comunicação então nada se pode afirmar uma vez que a população brasileira acredita que tudo que aparece nos jormais ou TV é verdade. Trabalhar em hospítais é sempre um ponto positivo, mas não trabalhar não é ponto negativo.

 

 

Dr. Rodrigo Marot.

Fonte:www.psicosite.com.br